Вашите имена или инициали:

Вашата електронна поща

ЕГН (без ЕГН вашият случай, може да не се вземе предвид)

Каква е връзката Ви със засегнатото лице?
РодителДетеБрат/сестраСъпруг/аДруга

Дата на първата ваксинация:

Дата на втората ваксинация:

Възраст по време на ваксинацията:

Бременност по време на ваксинация:
НеДа

Лекарства с рецепта, без рецепта, хранителни добавки или билкови, приемани по време на ваксинацията:

Алергии към лекарства, храна или други продукти:

Други заболявания по време на ваксинацията и до един месец преди това:

Хронични или продължителни здравословни състояния:

Ваксинацията е извършена в:
Лекарски кабинет, спешна помощ или болницаАптекаКлиника в работаДом за възрастни хораУчилищеМобилен пунктДруго

Използвана ваксина:
AstraZenecaPfizerModernaJanssenНе съм сигурен/сигурнаДруго:

Пол:
МъжЖена

Опишете страничните ефекти (симптоми, признаци, времеви ход) (по избор)

Опишете предписаното лечение и резултати:

Имали ли сте странични ефекти при предишни ваксинации? Кога и коя ваксина?

Дата на смъртта:

Прикачване на документи:

Съгласен съм с условията

*С попълване на името/инициалите си давате съгласието си те да бъдат публикувани.

Δ