Вашето име(задължително):

Вашата електронна поща (задължително):

Име и фамилия на информирания лекар:

Име на лечебното заведение:

Населено място:

Дата на информиране на лекаря:

Допълнително съобщение:

Съгласен съм с условията

Тук можете да прикачите файла с който сте информирали лекаря:

Δ